Het is dinsdagochtend, 07:45 uur. Op de afdeling zijn twee collega’s wegens ziekte afwezig. De overgebleven verpleegkundigen rennen van kamer naar kamer terwijl de alarmen van de infuuspompen en de rinkelende telefoons vechten om de aandacht. In de ideale wereld – die van het kwaliteitsplan en de ISO-normen – wordt elke handeling voorafgegaan door een check en afgesloten met een registratie. Maar de werkelijkheid vraagt om keuzes. De dubbele medicatiecontrole? Die wordt afgeraffeld door een collega die eigenlijk al aan een bed aan de andere kant van de gang moet staan. De uitgebreide wondrapportage? Die moet maar wachten tot na de dienst, of wordt in drie kernwoorden samengevat.
Voor een kwaliteitsmanager lijken deze keuzes op nalatigheid. Voor de zorgmedewerker op de vloer is het de enige manier om de dag behoorlijk door te komen.
Protocollen, dus zorgprotocollen net zo goed, worden ontworpen voor normale omstandigheden. Ze gaan uit van een stabiele situatie met voldoende tijd voor elke stap. Door het personeelstekort in de zorg ontstaat er echter een gevaarlijke paradox: het protocol dat bedoeld is om de veiligheid te verhogen, wordt een belemmering voor de directe zorg.
Wanneer een zorgmedewerker moet kiezen tussen het afvinken van een vijfstappenplan of het voorkomen dat een verwarde patiënt uit bed valt, ‘wint’ logischerwijs de patiënt. Op dat moment wordt de administratieve last van het protocol een risicofactor, omdat het de aandacht van de zorgverlener opeist die op dat moment cruciaal is voor het welzijn van de patiënt.
Het omzeilen van regels is in een context zoals hierboven geschetst zelden een teken van luiheid. Het is een vorm van pragmatische adaptatie: het vermogen van professionals om hun werkwijze continu aan te passen om hun belangrijkste doel – goede zorg leveren – te realiseren in een bepaalde situatie.
Deze vorm van improvisatie – het creëren van een ‘workaround’ – is vaak een uiting van vakmanschap; het laat zien dat de medewerker in staat is om gaten in het systeem op te vullen wanneer het protocol, om welke reden dan ook, niet langer gevolgd kan worden. De zorgmedewerker beschermt de patiënt tegen de tekortkomingen van het systeem, maar stelt zichzelf daarmee tegelijkertijd wél bloot aan kritiek vanuit audits.
Het personeelstekort in de zorg verhoogt de cognitieve belasting – de hoeveelheid mentale inspanning nodig om informatie te begrijpen, te onthouden en te gebruiken tijdens een taak – van medewerkers tot een breekpunt. Als de druk toeneemt, schakelen onze hersenen automatisch terug naar wat écht belangrijk is. In de zorg betekent dit dat de focus op dergelijke momenten verschuift naar de handelingen die direct invloed hebben op het welzijn van de patiënt.
Formele stappen, zoals het direct scannen van medicatie of het realtime bijwerken van een dossier, worden ervaren als ‘ruis’ die de zorg in de weg staat. De papieren werkelijkheid en de praktijk drijven hierdoor steeds verder uit elkaar. De medewerker doet wat nodig is, maar dat betekent wel dat de administratieve handelingen achterwege blijven.
De traditionele manier van het managen van kwaliteit focust op wat er misgaat en probeert dit te voorkomen met nóg meer regels en checks. In een sector die bekend staat om de torenhoge werkdruk, werkt deze aanpak niet, omdat elke nieuwe regel een extra belasting vormt op een systeem dat al op springen staat.
De oplossing ligt in het Safety-II principe, ontwikkeld door Erik Hollnagel. In plaats van te focussen op waarom dingen soms misgaan (de fouten), richt Safety-II zich juist op waarom dingen meestal goed gaan, ondanks de moeilijke omstandigheden. Het erkent dat de aanpassingsbereidheid van medewerkers de werkelijke bron van veiligheid is in een crisis.
Voor zorgmanagers betekent dit een radicale omslag: ontwerp en beheer processen niet vanuit een ivoren toren, maar op basis van de praktijk. Vraag niet waarom een protocol niet is gevolgd, maar onderzoek welke barrières op de werkvloer het volgen van het protocol onmogelijk maakten.
Het structureel omzeilen van zorgprotocollen onder hoge druk is geen disciplineprobleem; het is een systeemsignaal. Als tijdens een ISO 9001 audit aan het licht komt dat de kloof tussen het handboek en de werkvloer te groot is geworden, verliest het normaal gesproken goed functionerende kwaliteitssysteem zijn waarde.
De weg vooruit vraagt om moed van zorgmanagers. Het vraagt om het durven schrappen van bureaucratische ballast en het omarmen van de menselijke maat. Alleen door de dialoog aan te gaan over hoe het werk écht gedaan wordt – en waarom dat logisch is – creëren we een zorgsysteem dat niet alleen op papier veilig is, maar ook in de stressvolle praktijk van alledag standhoudt.